By Jan U. Hagen
Ich irre, additionally bin ich, schrieb Augustinus, und Benjamin Franklin struggle der Meinung, die Geschichte der menschlichen Irrtümer sei interessanter als diejenige ihrer Erfindungen; doch wenn wir uns irren und Fehler machen, ärgern wir uns und fühlen uns peinlich berührt. Am unangenehmsten sind uns die Fehler, die uns geschäftlich unterlaufen, denn auf dieser Ebene ist das Publikum in der Regel größer als im privaten Kreis. Dass diese Einstellung verhängnisvoll ist, demonstriert Jan Hagen auf faszinierende Weise anhand einschlägiger Beispiele aus der zivilen und militärischen Luftfahrt. Ebenso eindrucksvoll beschreibt er, wie dort nach und nach ein einschlägiges Fehlermanagement entwickelt wurde, die Widerstände, die auf dem Weg dahin überwunden werden mussten, und die langsame aber letztlich erfolgreiche Generierung jener sachlichen, fehlerdiagnostischen Kultur, die heute jedes moderne Unternehmen braucht.
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Et al. (1999), S. 19). ) Um den Absturz des Flugs ALW 301 zu erklären, ist jedoch die CockpitBesatzung von vorrangiger Bedeutung. Die Boeing 757 wurde von Kapitän und Copilot geflogen. 6; vgl. zur Besatzung Gröning, M. et al. (1999), S. 6-8). 000 Flugstunden verfügte. 000 Flugstunden gesammelt. Er war also ein sehr erfahrener Pilot. 6: Cockpit-Layout der B 757 mit den Sitzpositionen von Kapitän, Copilot und Ersatzpilot. Erfahrung besaß, jedoch gerade erst seine Umschulung auf die Boeing 757 absolviert hatte und darauf lediglich 75 Stunden geflogen war.
11: Fluglage und ADI-Anzeige von Flug ALW 301 zum Zeitpunkt der Deaktivierung des Autopiloten. Die Geschwindigkeitsanzeige des mittleren Reserveinstruments, die dagegen nur noch knapp 200 Knoten anzeigte, wurde weder von Erdem noch Gergin beachtet. Und Erdem, der immer noch glaubte, die Maschine würde zu schnell, reduzierte die Triebwerksleistung. Der Längsneigungswinkel des Flugzeugs betrug mittlerweile 18 Grad und war damit gut doppelt so steil wie vom Flugprofil vorgegeben. Knapp fünf Minuten nach der Startfreigabe überschlugen sich die Ereignisse.
Für Kapitän van Zanten war die Ungewissheit über den Zeitpunkt des Weiterflugs besonders unangenehm: Seit knapp drei Monaten galten neue, verschärfte Flugzeitlimitierungen der niederländischen Luftfahrtbehörde für die Piloten. Eine Überschreitung der maximal zulässigen Flugzeit konnte mit 37 38 Alle nachfolgenden Angaben zum Unfallhergang basieren auf dem Aircraft Accident Report der Air Line Pilot Association (ALPA): Human Factors Report on the Tenerife Accident, sowie dem Untersuchungsbericht des Netherlands Aviation Safety Board.